Che cos'è la coronarografia?

La coronarografia o angiografia coronarica è uno degli esami diagnostici invasivi di più comune esecuzione nell'ambito della cardiologia interventistica. Ogni giorni in tutto il mondo vengono effettuate migliaia di coronarografie sia in condizioni di urgenza sia come esame elettivo nell'ambito del work-up della cardiopatia ischemica.

A cosa serve?

Tramite l'esecuzione di questo esame il Cardiologo Interventista è in grado di osservare direttamente la circolazione cardiaca costituita appunto dalle arterie coronarie. In particolare il Medico potrà visualizzare l'intero decorso di queste arterie e verificarne la dimensione, escludere la presenza di ostruzioni complete o restringimenti parziali ed eventualmente effettuare analisi di secondo livello per acquisire dati fisiologici e morfologici relativi al flusso ematico o alla morfologia della parete. Inoltre, in caso di necessità, si potrà procedere nella stessa

Come si esegue?

L'esame può essere considerato "mini-invasivo" poiché non richiede l'incisura dei tessuti e l'esposizione di strutture anatomiche pur tuttavia necessitando dell'accesso "all'interno" del corpo, in particolare al sistema vascolare. Dal momento che tutte le arterie del nostro corpo (i condotti che veicolano il sangue ai tessuti) sono connesse tra loro, è possibile navigare quelle presenti negli arti per risalire alle coronarie, le arterie che riforniscono il cuore stesso.

In particolare, nel corso degli anni sono stati testati numerosi "accessi", cioè i punti di ingresso nel sistema arterioso, ma il più comune oggigiorno è costituito dal tratto distale dell'arteria radiale destra, il vaso che decorre nell'avambraccio, nella porzione presente poco al di sopra del polso, circa 3 cm prossimalmente all'eminenza tenar (il complesso muscolare che si trova alla base del primo dito della mano). Il secondo accesso più comune è costituito dall'arteria femorale comune, che rifornisce l'arto inferiore, nel tratto che decorre al di sopra della testa del femore, approssimativamente localizzato alla plica inguinale, in corrispondenza della metà della linea che unisce il pube con la cresta iliaca.

Il Medico, dopo aver identificato il miglior punto di accesso, praticherà l'anestesia locale che garantirà la pressoché totale analgesia della procedura. Va precisato dunque che il paziente rimane sveglio poiché si evita il rischio derivante dalla anestesia generale che comporta una marcata depressione dei sistemi respiratorio e cardiocircolatorio che può esporre ad eventi avversi; inoltre, la possibilità di parlare con il paziente può essere uno strumento importante per il Medico per determinare la migliore strategia di trattamento.

Una volta ottenuto l'accesso al sistema arterioso, verranno avanzati all'interno di esso gli strumenti necessari ad ingaggiare le arterie coronarie, chiamati cateteri.

La visualizzazione del sistema arterioso coronarico avviene tramite l'iniezione intrarteriosa di liquido di contrasto, un farmaco contenete un elemento radiopaco, lo iodio che permette di "colorare" il lume vascolare. Tutta la procedura avviene sotto guida fluoroscopica, un sistema che permette di erogare piccole radiazioni x prodotte dall'accelerazione di elettroni ad alta energia. La dose totale di radiazioni è relativamente piccola, inferiore a quella che è la dose in grado di causare ripercussioni immediate sui tessuti e le cellule.

Una volta ottenute informazioni diagnostiche sull'anatomia delle coronarie, il Medico può procedere nella stessa seduta ad effettuare valutazioni di secondo livello, comprendenti l'analisi della fisiologia coronarica o della morfologia delle placche osservate dall'interno dell'arteria. Qualora non sussista indicazione ad effettuare queste analisi aggiuntive, il Cardiologo può optare per un trattamento immediato di rivascolarizzazione, effettuando l'angioplastica con o senza impianto di stent. Parleremo di tutte queste altre tematiche in articoli dedicat

Quando si esegue?

Le indicazioni all'esecuzione dell'esame devono essere poste da un medico Cardiologo dopo un'attenta valutazione del quadro clinico e una dettagliata visita del paziente. Generalmente prima di indirizzare il paziente all'esecuzione di un esame invasivo è raccomandato effettuare dei test intermedi non invasivi, quali la TAC Coronarica o la Scintigrafia Miocardica da stress (o altro di cui parleremo in altri articoli). In alcuni casi tuttavia, se a giudizio del clinico e sulla base di precisi score di rischio la probabilità di avere una ostruzione coronarica è particolarmente alta, così come in casi di compresenza di patologia valvolare o prima di interventi chirurgici ad alto rischio, si può eseguire come esame di prima scelta.

Quali sono i rischi?

Come ogni procedura invasiva l'esame non è completamente scevro dal rischio di eventi avversi. La probabilità di un evento avverso è globalmente bassa, ma varia molto a seconda del centro dove si effettua l'esame e dell'esperienza dell'operatore, forniremo pertanto delle stime generali tratte dalle casistiche disponibili in letteratura per dare un'idea della probabilità di incorrere in qualche problematica; bisogna precisare che queste sono relative alla sola procedura diagnostica, senza necessità di esecuzione di angioplastica che aumenta il rischio di alcuni eventi. In generale ,la probabilità di una complicanza grave, quale morte, infarto periprocedurale, ictus periprocedurale o tamponamento cardiaco si aggira attorno a 1 ogni mille esami. Tuttavia ci sono altre complicanze, meno gravi, ma comunque in alcuni casi rilevanti dal punto di vista clinico, tra queste: rischio di sanguinamenti dal sito di accesso (circa 1%), reazioni di ipersensibilità al mezzo di contrasto (0,7%), trombocitopenia indotta da eparina (1-3%), infezioni del torrente ematico (<1%), insufficienza renale da contrasto (variabile in base alle caratteristiche di base del paziente, tra il 3% e 15% delle angiografie diagnostiche) , ematomi del sito di accesso femorale (circa 2%), formazione di pseudoaneurisma femorale (circa 2%), occlusione a distanza dell'arteria radiale (di scarsa rilevanza clinica, incidenza tra il 5 e il 19%).

Pertanto è fondamentale effettuare tale esame solo su indicazione del Cardiologo dopo che questi abbia valutato i rischi e i benefici e soprattutto affidandosi a operatori con un'adeguata formazione ed esperienza in strutture che effettuino un gran numero di queste procedure ogni anno. Esiste infatti una comprovata relazione inversa tra il volume di questi esami effettuati in un Ospedale e la probabilità di osservare degli eventi avversi nei pazienti.

Come posso sapere quanti esami effettua un centro ogni anno?

Ogni anno il SICI-GISE, la società italiana di cardiologia interventistica, pubblica sul proprio sito i numeri dettagliati di questa e altre procedure interventistiche cardiologiche effettuate da tutti i Centri italiani.

Che benefici posso avere dall'esecuzione dell'esame?

L'esame permette di ottenere informazioni spesso complementari rispetto alle metodiche non invasive, quali la funzione del microcircolo coronarico, la conformazione della parete vascolare e una misura molto dettagliata del lume residuo in presenza di restringimenti. Tuttavia, il vantaggio principale consiste nella possibilità di effettuare nella stessa seduta l'angioplastica coronarica, unendo l'atto diagnostico e quello terapeutico. Di questo parleremo in altri articoli.